Como curar la depresion

Xavier Conesa Lapena Psicòleg i sexòleg català. El 1990 fundà el Centre de Psicologia Aplicada a Mollet del Vallès entitat dedicada als tractaments psicològics en adults,adolescents i nens. Compatibilitzà aquestes tasques amb les teràpies de parella i disfuncions sexuals masculines i femenínes, establint col.laboracions amb institucions dedicades a la salut mental,especialment de la comarca del Vallès. Posteriorment, posa en funcionament l'Institut Superior d'Estudis Sexològics (I.S.E.S.) a Barcelona, dedicat a la docència de la sexologia: postgraus, masters i cursos específics reconeguts d'Interès Sanitari pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. L'Institut manté conveni de col.laboració amb la Universitat de Barcelona, Universitat de Girona, Universitat Ramon Llull i Universitat Oberta de Catalunya i
Centre d'Estudis Universitaris de California, Illinois
Tutor de pràctiques externes de la Facultat de Psicologia (UB) de la Universitat de Barcelona des de l'any 1.999
L'any 1997 es va especialitzar en els tractaments específics per a la depressió a través de la luminoteràpia, essent un dels capdavanters en la investigació i implantació d'aquesta teràpia a nivell estatal. Informacions al respecte publicada al periòdic El Mundo, articles periodístics a Consumer i al periòdic Público.
Ha estat també coordinador del Grup de Treball de Sexologia del Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya.
Al llarg de tots aquests anys, ha establert col.laboracions en mitjans escrits, ràdio i televisió.

Enllaços externs
- Pàgina Oficial de Xavier Conesa Lapena
- Acta Constitucional de l'Institut Superior d'estudis Sexològics I.S.E.S.
- Col.laboració Docent del Practicum de Psicologia de la Universitat de Barcelona
- Col.laboració Docent amb la Universitat de Girona
- Col.laboració en tasques de formació amb la Universitat Ramon Llull- Acord de Col.laboració amb la Universitat Oberta de Catalunya U.O.C.- Conveni de Col.laboració Acadèmica amb Centre d'Estudis Universitaris de California, Illinois
- Reconeixement de l'Ajuntament de Mollet del Centre de Psicologia Aplicada
- Referències sobre la investigació en Luminoteràpia al periòdic "El Mundo". Any 2.005
- Investigacions sobre Luminoteràpia, Referències al periòdic "Público". Any 2.007
- Coordinador del Grup de Treball de Sexologia del Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya
- Miembro de la Federacion Española de Especialistas en Sexologia

Xavier Conesa Lapena

C/ Gaietà Vinzia, 11-13
MOLLET DEL VALLES

C/ Santa Anna, 26
BARCELONA

Tel 93 570 71 54

La depresión es una condición médica grave que se asocia con síntomas tales como la melancolía, pérdida de placer, pérdida de energía, dificultad en concentrarse y pensamientos suicidas.1

Visión general de la depresión

La depresión es una condición médica común que se asocia con una amplia gama de síntomas emocionales y físicos. Estos síntomas pueden tener un gran impacto en la vida diaria. Las personas que sufren de depresión pueden ya no tener control sobre sus estados de ánimo o sentimientos y tienden a sentirse decaídos casi todo el tiempo. Consecuentemente, pueden tener problemas para mantener su puesto de trabajo, mantenerse al día con sus estudios y/o el mantenimiento de la vida familiar y las relaciones sociales.

La depresión puede afectar a cualquier persona, pero diversos factores sociales y biológicos pueden incrementar el riesgo de una persona para desarrollar la enfermedad. Además, las experiencias estresantes, tales como enfermedad, desempleo o pérdida pueden desencadenar la enfermedad en algunas personas.

Síntomas

La depresión afecta a personas de diferentes maneras, pero es algo más que "sentirse decaído" por un tiempo corto. Debido a los cambios químicos en el cerebro, las personas con depresión pueden experimentar sentimientos duraderos de tristeza y ansiedad; tienen dolores y malestares sin explicación aparente, y sufren de mala calidad de sueño y/o falta de interés y energía. Estos síntomas pueden durar semanas, meses o años.

En su forma más grave, la depresión puede llevar a pensamientos suicidas y autolesiones.

Estadísticas

La depresión se encuentra en todo el mundo en personas de todas las edades y de todos los estratos sociales, y tanto en hombres como en mujeres. La depresión generalmente aparece por primera vez en personas de 20 a 25 años de edad.²

Las estimaciones de prevalencia varían ampliamente, pero en la mayoría de los países del 8 al 12% de las personas experimentan depresión durante su vida.²

La Organización Mundial de la Salud describe ahora la depresión como una de las enfermedades más debilitantes del mundo, con depresión severa clasificada en la misma categoría de discapacidad de cáncer en etapa terminal.³ La depresión es la carga de morbilidad principal en países de medianos y altos ingresos.³ Un estudio encontró que hasta un 65% de las personas que sufren de depresión calificaron su condición de ser severamente discapacitante.4 A pesar de esto, muchas personas con depresión no reciben tratamiento.⁴

En búsqueda de diagnóstico y atención

Es muy importante que las personas que tienen los síntomas de la depresión pidan ayuda profesional.

La depresión puede ser diagnosticada por un médico, quien le preguntará acerca de los síntomas, la vida cotidiana y el entorno familiar. También puede haber un examen físico para excluir otras condiciones. Una vez realizado el diagnóstico, se recomienda normalmente una combinación de diferentes terapias, incluyendo la medicación, el asesoramiento, el apoyo social, el ejercicio y técnicas de autoayuda.

El apoyo de los amigos o un miembro de la familia es también una parte muy importante de la terapia en general. Las personas cercanas a la persona deprimida están bien situadas para alentarlos a buscar ayuda y ofrecer refuerzo positivo, toda vez que esto esté en su lugar.

Fuentes

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision, DSM-IV-TR. Washington, DC: 2000.

2. Andrade L, Caraveo-Anduaga JJ, Berglund P, et al. The epidemiology of major depressive episodes: Results from the International Consortium of Psychiatric Epidemiology (ICPE) Surveys. Int J Methods Psychiatr Res 2003; 12(1): 3–21. Erratum in: Int J Methods Psychiatr Res 2003; 12(3): 165.

3. World Health Organization. The Global Burden of Disease: 2004 Update. Available at www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html (accessed 6 September 2011).

4. Kessler R, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, et al. The global burden of mental disorders: An update from the WHO World Mental Health (WMH) Surveys. Epidemiol Psychiatr Soc 2009; 18(1): 23–33.

Se estima que en los próximos 10 años, millones de mexicanos van a tener trastornos afectivos.
Y es que según especialistas la depresión va a atacar como una epidemia en nuestro país.
“Estamos preparando a las personas que vamos a tener que enfrentar esta epidemia de depresión que ya está desarrollándose con las primeras consecuencias tan negativas de la depresión como es el suicidio”, comentó David López, director de la Comisión de Investigación de la Asociación Psicoanalítica Mexicana.
Este fin de semana se llevaron a cabo conferencias sobre la depresión y género en la Ciudad de México. Asistieron especialistas de Chile y Argentina que hablaron sobre el tema.
Marián Alizade pertenece a la Asociación Psicoanalítica de Argentina. Se dedica a la investigación de la depresión en la mujer.
También se contó con la presencia del doctor Juan Pablo Jiménez, presidente de la Federación Psicoanalítica de América Latina.
Según el doctor David López, coordinador del evento, las conferencias se llevaron a cabo ya que la depresión es un tema preocupante.
“Hay una depresión muy grave que se llama depresión mayor, que aparece en el 3.3 por ciento de la población, es una cifra bastante alta y de las personas con depresión mayor, hasta el 15% se van a suicidar”.
Aseguró que se dieron alternativas para tratar la enfermedad.
"Los cuadros depresivos graves con medicación y con psicoterapia pueden revertir el 100 por ciento de los síntomas”, añadió López.
Sin embargo, aseguró que se continuará con estudios de investigación sobre el tema.
La relación entre la depresión y la demencia siempre ha sido confusa, pero un nuevo estudio apoya la teoría de que le depresión aumenta el riesgo de demencia.

Los hallazgos -publicados por la publicación especializada Neurology-, están basados en el estudio de casi mil personas que fueron monitoreadas durante 17 años en Estados Unidos.
Aquellos deprimidos al principio del estudio duplicaron el riesgo de demencia y también incrementaron el riesgo de padecer de Alzheimer.
“Éste es probablemente la mejor investigación en términos de estudios de largo plazo que he visto que relacione la demencia y la depresión”, dijo el doctor Richard Isaacson, profesor asociado de neurología de la Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami, que no participó en el estudio.
Anteriores investigaciones también examinaron la depresión y la demencia, pero los resultados habían sido inconsistentes, quizá porque los participantes no fueron monitoreados por mucho tiempo, dijo la autor principal del estudio, Jane Saczynski, profesora asociada de medicina de la Escuela de Medicina de la Universidad de Massachusetts.

Las personas investigadas formaban parte del Estudio del Corazón de Framingham, un importante estudio que se realiza desde 1948 para monitorear los factores de riesgo de enfermedades del corazón en Framingham, Massachusetts.
Debido a que la información ya había sido recolectada en ese grupo, el estudio permitió que Saczynski observara los datos sobre enfermedades del corazón, paros cardíacos, tabaquismo, consumo de alcohol y otros factores que pudieron haber influenciado en la demencia. La edad promedio de las personas que el estudio de Saczynski observó fue de 79 años.
El estudio no descubrió si la depresión causa demencia, o si algo más está involucrado. Eso significa que la depresión no está destinada necesariamente a convertirse en demencia, dijo Adam Brickham, profesor asistente de neuropsicología en el Centro Médico de la Universidad de Columbia, que no participó en el estudio.
"La depresión de hecho es un factor de riesgo para la demencia, y tratar la depresión debería ayudar a evitar la demencia, pero ningún estudio ha mostrado ese efecto", dijo Saczynski.

Resultados mixtos, razones desconocidas
Desde una posición práctica, las personas con depresión deberían ser tratadas, y aquellos que tienen depresión más adelante en sus vidas deberían ser monitoreados por demencia por un neurólogo, dijo Isaacson.
“Entre más rápido se diagnostique, más rápido podemos tratarlo y, en mi experiencia clínica, entre más temprano se trate, mejor evolucionan los pacientes”, dijo.
Otra teoría sobre por qué la depresión y le demencia están relacionadas es porque la depresión puede ser una señal temprana de los cambios en el cerebro que llevan a la demencia.
Debido al largo periodo de monitoreo del estudio, en el que los participantes que no tenían demencia desarrollaron la condición muchos años después, esta explicación es poco probable, pero no fue descarta, dijo Saczynski.
En otro estudio se mostró que el ejercicio y la actividad social previenen la demencia. Dado que las personas deprimidas tienden a ser menos activas y más retraídas, estos hábitos podrían influenciar el desarrollo de demencia, dijo Saczinski.
Otros factores de estilo de vida han sido asociados a la prevención de la demencia, como comer comidas ricas en ácidos grasosos omega-3, controlar el colesterol, abstenerse de fumar y, para los diabéticos, control el azúcar en la sangre, dijo Isaacson. Pero los resultados son mixtos en el ámbito de los suplementos alimenticios y nada es seguro aún, dicen los expertos.
El próximo paso en esta línea de investigación es examinar las imágenes cerebrales para ver qué papeles pueden jugar la depresión y la demencia en el cerebro, y para entender mejor los mecanismos detrás de la conexión entre estos dos desórdenes, dijo Saczinski.

Las Mujeres y la Depresión

La vida emocional está llena de altas y bajas. Pero cuando los tiempos "bajos" son de larga duración o interfieren con su habilidad para funcionar, usted puede estar sufriendo de una enfermedad común, pero seria-la depresión. La depresión clínica afecta el humor, la mente, el cuerpo, y el comportamiento. Las investigaciones han demostrado que en los Estados Unidos sobre 19 millones de personas-una de cada diez adultos-experimentan la depresión cada año, y casi dos terceras partes no obtienen la ayuda que necesitan.⁹ El tratamiento puede aliviar los síntomas en más del 80 por ciento de los casos. Sin embargo, dado a que muchas veces no es reconocida, la depresión sigue causando sufrimiento innecesario.

La depresión es una enfermedad persistente y debilitante que afecta tanto a las mujeres como a los hombres, pero las mujeres experimentan la depresión a una tasa casi al doble que la de los hombres.¹ Los investigadores siguen explorando cómo los asuntos especiales que son únicos para las mujeres-biológicos, ciclo de vida, y psico-social-pueden estar asociados con la alta tasa de depresión en las mujeres.
Nunca dos personas se deprimen exactamente de la misma manera. Muchas personas tienen solamente algunos de los síntomas, y éstos varían en su severidad y duración. Para algunas, los síntomas ocuren en episodios de tiempo limitado; para otras, los síntomas pueden estar presentes durante períodos largos si no se busca tratamiento. El hecho de tener algunos síntomas depresivos no significa que la persona está deprimida clínicamente. Por ejemplo, no es raro que las personas que han perdido un ser querido se sientan triste, impotentes, y pierdan interés en actividades cotidianas. Solamente cuando estos síntomas persisten por un tiempo más allá de lo usual es que hay razón para sospechar que el luto se ha convertido en una enfermedad depresiva. Similarmente, cuando uno vive con el estrés de pueder ser despedido, demasiado trabajo, o problemas financieros o familiares, esto puede ocasionar irritabilidad y "sentirse triste". Hasta cierto punto, tales sentimientos son simplemente parte de la experiencia humana. Pero cuando esos sentimientos aumentan en su duración e intensidad y la persona no es capaz de funcionar como siempre, lo que parecía un asunto de humor temporero puede haberse convertido en una enfermedad clínica.
Tipos de enfermedad depresiva

En la depresión mayor, a veces conocida como unipolar o depresión clínica, las personas tienen algunos o todos los síntomas en la siguiente lista, durante por lo menos dos semanas, pero con frecuencia duran varios meses o más. Los episodios de la enfermedad pueden ocurrir una vez, dos veces, o varias veces durante la vida.
En la distimia, los mismos síntomas están presentes aunque son menos severos y duran por lo menos dos años. Las personas con distimia a menudo carecen de ánimo y entusiasmo para vivir, viviendo una existencia triste y fatigada que le parece a muchos ser una manifestación normal de sus personalidades. Éstos también pueden experimentar episodios de depresión mayor.
La enfermedad maníaco-depresiva, o trastorno bipolar, no es tan común como otras formas de enfermedad depresiva e incluye ciclos disruptivos de síntomas depresivos que alternan con manía. Durante los episodios mánicos, las personas suelen volverse hiperactivas, habladoras, eufóricas, irritables, gastan dinero irresponsablemente, y se envuelven en relaciones sexuales inapropiadas. En algunas personas, una forma menos intensa de manía, llamada hipomanía, se alterna con los episodios depresivos. A diferencia de otros trastornos de humor, tanto las mujeres como los hombres tienen la misma tendencia en cuanto al trastorno bipolar; sin embargo, las mujeres con trastorno bipolar suelen experimentar más episodios de depresión y menos episodios de manía o hypomanía.⁵

Síntomas de la depresión y manía

Es necesario llevar a cabo una evaluación diagnóstica comprensiva si, de tres a cinco o más de los siguientes síntomas persisten por más de dos semanas (una semana cuando se trata de manía), o si éstos interfieren con el trabajo o la vida familiar. Una evaluación envuelve un examen físico completo y la recopilación de información sobre el historial de salud de la familia. No toda persona con depresión experimenta cada uno de esos síntomas. La severidad de los síntomas también varía de persona a persona.

La depresión

Humor persistente de tristeza, ansiedad, o sentirse "vacío"
Pérdida de interés o placer en actividades, incluyendo actividad sexual
Inquietud, irritabilidad, o llanto excesivo
Sentimientos de culpabilidad, de no tener valor, impotencia, desesperanza, pesimismo
Dormir demasiado o muy poco, despertar temprano en la mañana
Pérdida de apetito y/o peso o comer demasiado y engordar
Disminución de energía, fatiga, sentirse "lento"
Pensamientos de muerte o suicidio, o intentos de suicidio
Dificultad para concentrarse, recordar cosas, o tomar decisiones
Síntomas físicos persistentes que no responden a tratamientos, tal como dolores de cabeza, trastornos digestivos, y dolor crónico

Manía

Humor abnormalmente elevado
Irritabilidad
Disminuci ón de l a necesidad de dormir
Nociones de grandiosidad
Hablar más de lo normal
Pensamientos volátiles
Aumento en la actividad, incluyendo actividad sexual
Aumento marcado de energía
Pérdida de juicio que conduce a comportamiento arriesgado
Comportamiento social inapropriado

Causas de la depresión

Factores genéticos

Existe cierto riesgo a desarrollar la depresión cuando hay historial familiar de la enfermedad, lo que indica que se puede haber heredado una vulnerabilidad biológica. El riesgo aumenta para aquellas personas con trastorno bipolar. Sin embargo, no toda persona con un historial familiar desarrolla la enfermedad. Además, la depresión mayor puede ocurrir en personas que no tienen miembros de la familia con la enfermedad. Esto indica que factores adicionales, posiblemente la bioquímica, estresores ambientales, y otros factores psicosociales, tienen que ver con el comienzo de la depresión.
Factores Bioquímicos

La evidencia demuestra que la bioquímica del cerebro es un factor significativo en los trastornos depresivos. Conocemos, por ejemplo, que las personas con enfermedad de depresión mayor típicamente experimentan la desregulación de ciertas químicas del cerebro, llamadas neurotransmisores. Además, los patrones del sueño, que son influenciados por la bioquímica, típicamente son diferentes en las personas con trastornos depresivos. La depresión puede ser inducida o aliviada con ciertos medicamentos, y algunas hormonas producen el efecto de cambiar el humor. Lo que aún no conocemos es si los "disturbios bioquímicos" de la depresión son de origen genético o si son secundarios al estrés, el trauma, la enfermedad física, o alguna otra condición ambiental.
Estresores Ambientales y Otros Estresores

Una pérdida significativa, una relación dificultosa, problemas financieros, o un cambio importante en la vida han sido todos indicados como contribuyentes a la enfermedad depresiva. A veces el comienzo de la depresión se asocia con enfermedad física aguda o crónica. Además, algunas formas de abuso de substancias ocurren en más de una tercera parte de personas con cualquier tipo de trastorno depresivo.⁷
Otros factores psicológicos y sociales

Las personas con ciertas características-pensamientos pesimistas, baja autoestima, un sentido de tener poco control sobre los eventos de la vida, y la tendencia de preocuparse excesivamente- tienen más probabilidad de desarrollar la depresión. Estos atributos pueden aumentar el efecto de situaciones de estrés o interferir con la iniciativa de lidiar con los problemas o de mejorarse. La forma de crianza o las expectativas del rol sexual pueden contribuir al desarrollo de esas características. Parece que los patrones de pensamiento negativo se desarrollan típicamente durante la niñez o la adolescencia. Algunos expertos proponen que la crianza tradicional de las niñas puede desarrollar estas características y puede ser un factor en la alta tasa de depresión en las mujeres.

El riesgo de padecer de depresión es más alto en las mujeres que en los hombres

La depresión mayor y la distimia afectan dos veces más a las mujeres que a los hombres. Esta relación de dos-a-uno existe sin importar el trasfondo racial y étnico o el nivel económico. Se ha reportado la misma relación en otros diez países a través del mundo.¹² Los hombres y las mujeres tienen la misma tasa de trastorno bipolar (maniaco depresivo), aunque en las mujeres típicamente se manifiestan más los episodios depresivos y menos los maniacos. También, es mayor el número de mujeres que tienen la forma de trastorno bipolar con ciclo rápido, la cual puede ser más resistente a los tratamientos tradicionales.⁵
Se sospecha que una variedad de factores únicos a las vidas de las mujeres juegan un papel en el desarrollo de la depresión. Las investigaciones se concentran en el entendimiento de estos factores, incluyendo los factores: reproductivos, hormonales, genéticos u otros factores biológicos; el abuso y la opresión; factores interpersonales; y ciertas características psicológicas y de la personalidad. Aún así, las causas específicas de la depresión en las mujeres todavía no están claras; muchas de las mujeres que están expuestas a estos factores no desarrollan la depresión. Lo que sí es claro es que sin importar los factores contribuyentes, la depresión es una enfermedad con tratamiento efectivo.

Las muchas dimensiones de la depresión en las mujeres

Los investigadores se están concentrando en las siguientes áreas en el estudio de la depresión en las mujeres:
El tema de la adolescencia

Antes de la adolescencia, hay poca diferencia en la tasa de depresión entre los niños y las niñas. Pero entre las edades de 11 y 13 años existe un aumento notable en la tasa de depresión entre las niñas. A la edad de 15, las mujeres tienen la probabilidad de haber experimentado un episodio depresivo mayor dos veces más que los varones.² Esto sucede en un momento en la adolescencia cuando los roles y las expectativas cambian dramáticamente. El estrés de la adolescencia incluye la formación de una identidad, desarrollo de la sexualidad, separarse de los padres, y tomar decisiones por primera vez, junto con otros cambios físicos, intelectuales, y hormonales. Este estrés generalmente es diferente entre niños y niñas, y puede estar asociado con más frecuencia con la depresión en las hembras. Las investigaciones indican que las estudiantes femeninas de escuela superior tienen tasas de depresión, trastornos de ansiedad, trastornos de comida, y problemas de ajuste, significativamente más altos que las de los estudiantes varones, los cuales tienen tasas más altas de trastornos de comportamiento disruptivo.⁶
Los adultos: relaciones y el rol en el trabajo

En general, el estrés puede contribuir a la depresión en las personas que son vulnerables biológicamente a la enfermedad. Algunos han teorizado que la alta tasa de depresión en las mujeres no se debe a una mayor vulnerabilidad sino a los estreses específicos que muchas de las mujeres enfrentan. Estos estreses incluyen las responsabilidades principales en el hogar y el trabajo, ser madre soltera, y cuidar de niños y padres envejecientes. Cómo es que estos factores pueden afectar a las mujeres de manera única es algo que todavía no se comprende totalmente. Para ambos, las mujeres y los hombres, las tasas de depresión mayor son más altas entre los que están separados o divorciados, y más bajas entre los que están casados, aunque siempre son más altas para las mujeres que para los hombres. No obstante, la calidad del matrimonio puede contribuir significativamente a la depresión. Se ha demostrado que cuando la relación carece de intimidad y confianza, y existen disputas matrimoniales, esto está relacionado a la depresión en las mujeres. De hecho, las tasas de depresión resultaron más altas entre las mujeres que no eran felices en sus matrimonios.
Eventos reproductivos

Los eventos reproductivos de las mujeres incluyen el ciclo menstrual, embarazo, el período después del parto, infertilidad, menopausia, y a veces, la decisión de no tener hijos. Estos eventos conllevan fluctuaciones en el humor que para algunas de las mujeres incluye la depresión. Los investigadores han confirmado que las hormonas afectan la química del cerebro que controla las emociones y el humor; aunque se desconoce el mecanismo biológico específico que explica el papel que juegan las hormonas.
Muchas de las mujeres experimentan ciertos comportamientos y cambios físicos asociados con las fases de los ciclos menstruales. En algunas de las mujeres, estos cambios son severos, ocurren con regularidad, e incluyen sentimientos de depresión, irritabilidad, y otros cambios emocionales y físicos. Los cambios, conocidos como el síndrome premenstrual (PMS por sus siglas en inglés) o trastorno disfónico premenstrual (PMDD por sus siglas en inglés), típicamente comienzan después de la ovulación y empeoran gradualmente hasta que comienza la menstruación. Los científicos están estudiando cómo la subida y bajada cíclica del estrógeno y otras hormonas puede afectar la química del cerebro que está asociada con la enfermedad depresiva.¹⁰
Los cambios del humor postpartum varían desde un poco de tristeza que inmediatamente acompaña el parto, hasta un episodio de depresión mayor, a una depresión psicótica severa e incapacitadora. Los estudios indican que las mujeres que experimentan una depresión mayor después de dar a luz muy probablemente han experimentado episodios depresivos anteriores, aunque no hayan sido diagnosticadas y tratadas.
El embarazo (si es deseado) raramente lleva a la depresión, y provocarse un aborto no parece resultar en incidentes más altos de depresión. Las mujeres con problemas de infertilidad pueden estar sujetas a episodios de ansiedad o tristeza extrema, pero no está claro si esto contribuye a una tasa más alta de la enfermedad depresiva. Además, el ser madre puede ser un tiempo de alto riesgo para la depresión debido al estrés y las exigencias que esto impone. La menopausia, en general, no está asociada con un aumento en el riesgo por la depresión. De hecho, aunque una vez fue considerado un trastorno único, las investigaciones han demostrado que la enfermedad depresiva durante la menopausia no es diferente que durante otras edades. Las mujeres más vulnerables a la depresión durante el cambio de vida son aquellas que ya tienen historial de episodios depresivos.
Consideraciones culturales específicas

Para la depresión, en general, la tasa de incidencia de la depresión en las mujeres africano-americanas e hispanas permanece el doble que la de los hombres. Sin embargo, existen algunas indicaciones que es posible que la depresión mayor y la distimia puedan ser diagnosticadas con menos frecuencia en las mujeres africano-americanas y con un poco más de frecuencia en las mujeres hispanas que en las mujeres caucáseas. La información tocante a la incidencia de la enfermedad para otros grupos raciales y étnicos no es definitiva.
Es possible que las diferencias en la presentación de síntomas afecte la manera en que se reconoce y se diagnostica la depresión entre las minorías. Por ejemplo, es más probable que los africano-americanos reporten síntomas somáticos, tales como un cambio en el apetito y achaques y dolores del cuerpo. Además, las personas de varios trasfondos culturales pueden percibir los síntomas de la depresión de diferentes maneras. Tales factores deberán ser considerados cuando se trata de mujeres de poblaciones especiales.
Victimización

Los estudios muestran que las mujeres que fueron violadas de niñas tienen una probabilidad más alta de sufrir de depresión clínica en algún tiempo durante sus vidas que las que no tienen tal historial. Además, varios estudios muestran una incidencia más alta de depresión entre las mujeres que han sido violadas como adolescentes o adultas. Muchas más mujeres que hombres han sido abusadas sexualmente de niñas y, por lo tanto, esta información es relevante. Las mujeres que experimentan otras formas comunes de abuso, tal como abuso físico y hostigamiento sexual en el trabajo, también pueden experimentar tasas de depresión más altas. El abuso puede resultar en depresión porque fomenta la baja autoestima, el sentido de estar indefensa, la auto-culpabilidad, y aislamiento social. Pueden existir factores biológicos y ambientales de la depresión como resultado de haberse criado en una familia disfuncional. Actualmente, es necesario llevar a cabo más investigaciones para comprender si la victimización está vinculada a la depresión.
Pobreza

Las mujeres y los niños representan setenta y cinco porciento de la población estadounidense que se considera pobre. Un nivel económico bajo lleva consigo muchos estreses, incluyendo aislamiento, incerticumbre, eventos negativos frecuentes, y pobre acceso a recursos útiles. La tristeza y moral baja son más comunes entre las personas de bajos ingresos y aquellos que carecen de apoyo social. Pero las investigaciones aún no han establecido si las enfermedades depresivas son más prevalecientes entre las personas que experimentan factores de estrés ambientales tales como los se ñalados .
La depresión más tarde en la adultez

Hubo un tiempo que se pensaba que las mujeres tenían vulnerabilidad particular a la depresión cuando sus hijos se iban del hogar y ellas confrontaban el "síndrome del nido vacío" y experimentaban un profundo sentido de pérdida del propósito e identidad. Sin embargo, los estudios no muestran ningún aumento en la enfermedad depresiva entre las mujeres en esta etapa de vida.
Como en los grupos de edad más joven, las mujeres de más edad sufren de enfermedad depresiva en mayor número que los hombres. Similarmente, para los grupos de todas edades, el no estar casado (lo que incluye viudez) también es un factor de riesgo para la depresión. Aun de mayor importancia, la depresión no debe ser considerada como consecuencia normal de los problemas físicos, sociales, y económicos de los últimos años de vida. De hecho, los estudios muestran que la mayoría de las personas mayores de edad se sienten satisfechos con sus vidas.
Sobre 800,000 personas enviudan cada año. La mayoría de los cuales son mayors de edad, mujeres, y experimentan varios grados de sintomatología depresiva. La mayoría no necesitan tratamiento formal, pero aquellos que experimentan tristeza moderada o severa parecen beneficiarse de los grupos de auto-ayuda o los varios tratamientos psicosociales. Sin embargo, una tercera parte de las viudas y viudos tienen los criterios para experimentar un episodio depresivo mayor durante el primer mes después del fallecimiento, y la mitad de ellos todavía están clínicamente deprimidos un año después. Estas depresiones responden a los tratamientos antidepresivos rutinarios, aunque las investigaciones sobre cuándo comenzar el tratamiento o cómo combinar los medicamentos con tratamientos psicosociales aun están en las primeras etapas.^4,8
La depresión es una enfermedad tratable

Aún la depresión severa puede responder exitosamente al tratamiento. De hecho, la creencia que la condición de uno es "incurable" suele formar parte de la pérdida de esperanza que acompaña la depresión severa. A tales personas se les debe proveer información sobre la efectividad de los tratamientos modernos para la depresión de tal manera que reconozca sus dudas sobre si el tratamiento funcionaría para ellos. Como sucede con muchas enfermedades, mientras más temprano se comience el tratamiento, más efectivo será y más probable que se puedan evitar reaparicións serias. Por supuesto, el tratamiento no elimina los inevitables estreses y altas y bajas de la vida. Pero puede ser de gran ayuda para mejorar la habilidad de manejar esos retos y resultar en que puedan disfrutar más de la vida.
El primer paso en el tratamiento de la depresión deberá ser un examen completo para descartar las enfermedades físicas que pueden causar síntomas depresivos. Como ciertos medicamentos pueden causar los mismos síntomas que la depresión, el médico que está llevando a cabo el examen deberá recibir información sobre cualquier medicamento usado. Si no se encuentra causa físicas para la depresión, el médico deberá llevar a cabo una evaluación psicológica o hacer un referido a un profesional de salud mental.
Tipos de tratamiento para la depresión

Los tratamientos típicos usados para la depresión son los medicamentos antidepresivos, la psicoterapia, o una combinación de los dos. Cuál de los dos es el tratamiento indicado para cada persona depende de la naturaleza y severidad de la depresión y, hasta cierto punto, en la preferencia individual. En la depresión leve o moderada, uno o ambos de los tratamientos pueden resultar útiles, mientras que en la depresión severa o incapacitadora, generalmente se recomienda el medicamento como el primer paso en el tratamiento.³ En tratamientos combinados, el medicamento puede aliviar los síntomas físicos rápidamente, mientras que la psicoterapia permite la oportunidad de aprender opciones más efectivas para lidiar con los problemas.
Medicamentos

Existen varios tipos de medicamentos antidepresivos que se usan para el tratamiento de los trastornos depresivos. Estos incluyen medicamentos más nuevos-principalmente los inhibidores del rehúso de serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors o SSRI por sus siglas en inglés)-y los tricíclicos y los inhibidores de la monoamina oxidasa (monoamine oxidase inhibitors, o MAOI por sus siglas en inglés). Los SSRI-y otros medicamentos más nuevos que afectan los neurotransmisores tales como la dopamina o norepinefrina-generalmente tienen menos efectos secundarios que los tricíclicos. Cada uno actúa sobre diferentes vías químicas del cerebro humano que están relacionadas con el humor. Los medicamentos antidepresivos no forman hábito de dependencia. Aunque algunas personas notan mejoramiento en las primeras dos semanas, los medicamentos antidepresivos deber ser tomados regularmente por lo menos durante cuatro semanas y, en algunos casos, hasta tanto como ocho semanas, antes de que pueda ocurrir el efecto terapéutico completo. Para que sean efectivos, y para evitar un relapso de la depresión, se deberán tomar los medicamentos por 6 a 12 meses, siguiendo cuidadosamente las instrucciones del médico. Los medicamentos deben ser supervisados para asegurar el uso de la dosis más efectiva y para disminuir los efectos secundarios. Para los que han tenido varios episodios de depresión, el tratamiento con medicamentos a largo plazo es la manera más efectiva de evitar episodios recurrentes.
El médico que receta proveerá información sobre los posibles efectos secundarios y, en el caso de los MAOI, restricciones de dieta y medicamentos. Además, se deben examinar los otros medicamentos usados, recetados o sin receta, porque algunos pueden interactuar negativamente con los medicamentos antidepresivos. Puede haber restricciones durante el embarazo.
Para el trastorno bipolar, el tratamiento preferido por muchos años ha sido el litio, porque puede ser efectivo para suavizar los cambios de humor que son típicos de este trastorno. Su uso deberá ser supervisado cuidadosamente, porque la diferencia entre una dosis efectiva y una dosis tóxica puede ser relativamente pequeña. Sin embargo, no se debe recomendar el litio si la persona tiene problemas pre-existentes de la tiroides, los riñones, o trastornos del corazón o epilepsia. Afortunadamente, se han encontrado otros medicamentos que ayudan a controlar los cambios de humor. Entre éstos se encuentran los anticonvulsivos que controlan los cambios de humor, carbamazepina (Tegretol®) y valproato (Depakote®). Ambos de esos medicamentos han sido aceptados en la práctica clínica, y valproato ha sido arrobado por la Food and Drug Administration para el tratamiento inicial de manía aguda. Los estudios llevados a cabo en Finlandia en pacientes con epilepsia indican que valproato puede aumentar los niveles de testosterona en mujeres jóvenes (teenage girls) y pueden producir el síndrome de ovario poliquístico (polycystic ovary syndrome) en las mujeres que comenzaron a tomar el medicamento antes de la edad de 20 años.¹¹ Por lo tanto, el médico debe supervisar cuidadosamente a las pacientes hembras jóvenes. Los otros anticonvulsivos que se están usando ahora incluyen lamotrigine (Lamictal®) y gabapentin (Neurontin®); su rol en la jerarquía de tratamiento de trastormo bipolar aún se está estudiando.
La mayoría de las personas con trastorno bipolar toman más de un medicamento. Junto con litiuo y/o otro anticonvulsivo, muchas veces toman un medicamento para la agitación, ansiedad, insomnio, o la depresión que lo acompañan. Algunas de las investigaciones indican que en personas con trastorno bipolar cuando un antidepresivo se toma sin un medicamento que estabiliza el humor, puede aumentar el riesgo de cambiar en manía o hipomanía, o de desarrollar un ciclo rápido. Es de suma importancia para el paciente que se pueda encontrar la mejor combinación posible de estos medicamentos y es necesario que el médico supervise todo cuidadosamente.
Terapia de hierbas

En los últimos años, ha aumentado el interés en el uso de hierbas en el tratamiento de tanto la depresión como la ansiedad. El corazoncillo (la infusión de St. John) (Hypericum perforatum), una hierba que se usa extensamente en Europa en el tratamiento de la depresión leve o moderada, recientemente ha causado interés en los Estados Unidos. El corazoncillo, una planta atractiva que crece como un arbusto bajo una cubierta de flores amarillas en el verano, ha sido usada durante siglos en muchos remedios caseros y de hierbas. Hoy en Alemania, se usa el hypericum en el tratamiento de la depresión más que cualquier otro antidepresivo. Sin embargo, los estudios científicos llevados a cabo con el hypericum han sido a corto plazo y han utilizado dosis diferentes.
Debido al gran interés demostrado para el corazoncillo (St. John wort), el Instituto Nacional de Salud (NIH por sus siglas en inglés) está llevando a cabo un estudio de tres años, auspiciado por los tres componentes del NIH-el Instituto Nacional de Salud Mental, el Instituto Nacional de Medicina Complementaria y Alterna, y la Oficina de Suplementos Dietéticos. El estudio está diseñado para incluir a 336 pacientes con depresión mayor, asignados al azahar a una prueba de ocho semanas donde una tercera parte de los pacientes reciben una dosis uniforme de corazoncillo, otra tercera parte reciben un SSRI normalmente recetado para la depresión, y la última tercera parte recibe un placebo (una píldora que se parece exactamente al SSRI y el corazoncillo, pero no contiene ning ú n ingrediente activo). Los participantes en el estudio que respondan positivamente recibirán seguimiento por unas 18 semanas adicionales. Después de completar el estudio de tres años, los resultados serán analizados y publicados.
La Administración de Comestibles y Drogas emitió un Advertencia de Salud Pública el 10 de febrero de 2000. Éste indicó que el corazoncillo parece afectar una vía metabólica importante que es usada por muchos medicamentos recetados para el tratamiento de condiciones tales como la enfermedad del corazón, la depresión, ataques, ciertos cánceres, y el rechazo de transplantes. Por lo tanto, los proveedores de cuidado de salud deberán alertar a sus pacientes sobre estas posibles interacciones entre los medicamentos. Cualquier suplemento de hierbas deberá tomarse solamente después de consultar con el médico u otro proveedor de cuidado de salud.
Psicoterapia

En casos leves a moderados de depresión, la psicoterapia también es una opción de tratamiento. Algunas terapias a corto plazo (10 a 20 semanas) han resultado muy efectivas en varios tipos de depresión. Terapias de "hablar" ayudan a los pacientes a comprender y resolver sus problemas mediante conversaciones con su terapista. Terapias de "comportamiento" ayudan a los pacientes a aprender nuevos comportamientos que resultan en más satisfacción en su vida y a "desaprender" comportamientos que son contra productivos. Las investigaciones han demostrado que dos tipos de psicoterapias a corto plazo, interpersonal y comportamiento cognitivo, son útiles para algunas formas de depresión. La terapia interpersonal funciona para cambiar las relaciones interpersonales que causan o empeoran la depresión. La terapia de comportamiento cognitivo ayuda a cambiar estilos de pensamiento y comportamiento negativos que pueden contribuir a la depresión.
Terapia electroconvulsiva

Para las personas cuya depresión es severa o pone su vida en peligro o para los que no pueden usar medicamentos antidepresivos, la terapia electroconvulsiva (ECT por sus siglas en inglés) es útil.³ Esto es particularmente cierto para las personas con riesgo extremo de suicidio, agitación severa, pensamiento sicótico, pérdida severa de peso o debilitación física como resultado de enfermedad física. A través de los años, la ECT ha sido mejorada mucho. Se administra un relajador muscular antes del tratamiento, lo cual es hecho bajo leve anestesia. Se colocan eléctrodos en lugares precisos en la cabeza para aplicar los impulsos eléctricos. La estimulación causa un breve (sobre 30 segundos) ataque dentro del cerebro. La persona que recibe la ECT no experimenta el estímulo eléctrico conscientemente. Por lo menos varias sesiones de ECT, usualmente administradas a razón de tres por semana, son necesarias para recibir el beneficio terapéutico completo.
Tratamiento de la depresión recurrente

Aún cuando el tratamiento es exitoso, la depresión puede recurrir. Los estudios indican que ciertas estrategias de tratamiento son muy útiles en este instante. Muchas veces la continuación del medicamento antidepresivo en la misma dosis que se trató exitosamente el episodio agudo puede evitar la reaparición. La psicoterapia interpersonal mensual puede alargar el tiempo entre los episodios en aquellos pacientes que no están tomando medicamento.
El camino hacia el bienestar

Para obtener beneficio del tratamiento hay que comenzar reconociendo los signos de la depresión. El próximo paso es ser evaluado por un profesional cualificado. Aunque la depresión puede ser diagnosticada y tratada por médicos de cuidado primario, muchas veces el médico refiere al paciente a un psiquíatra, psicólogo, un trabajador social clínico, u otro profesional de salud mental. El paciente y el proveedor de cuidado de salud son socios en el tratamiento. Un consumidor bien informado conoce las opciones de tratamiento y según surgen sus preocupaciones, las dialoga con su proveedor.
Si no hay resultados positivos después de dos o tres meses de tratamiento, o si los síntomas empeoran, hable con su proveedor sobre otra opción de tratamiento. Es posible que sea de ayuda que usted obtenga una segunda opinión de otro profesional de salud o salud mental.
Aquí, de nuevo, se presentan los pasos hacia el bienestar:

Verifique sus síntomas con la lista en la página 4.
Hable con un profesional de salud o salud mental.
Seleccione el profesional de tratamiento y el método de tratamiento con el cual se siente cómoda.
Considérese un socio en el tratamiento y sea un consumidor informado.
Si no se siente cómoda o satisfecha después dos o tres meses, hable con su proveedor. Es posible que recomienden tratamiento diferente o adicional.
Si usted experimenta una reaparición, recuerde lo que usted sabe sobre cómo lidiar con la depresión y no se exima de pedir ayuda de nuevo. De hecho, mientras más pronto se trate la reaparición, menos tiempo durará.

Las enfermedades depresivas le hacen sentir cansancio, sin valor, incapaz, y sin esperanza. Por razón de esos sentimientos algunas personas se quieren rendir. Es importante reconocer que estos sentimientos negativos son parte de la depresión y disminuirán cuando el tratamiento comience a tener efecto.
Junto con el tratamiento profesional, existen otras cosas que usted puede hacer para ayudarse a mejorar. Algunas personas determinan que el participar en grupos de apoyo es de gran ayuda. También puede ser útil pasar algún tiempo con otras personas y participar en actividades que le hacen sentir mejor, tal como ejercicio leve o yoga. Pero no tenga una expectativa muy alta de seguido. Toma tiempo sentirse mejor.
Dónde obtener ayuda

Si no está seguro dónde debe ir para obtener ayuda, pídale ayuda a su médico familiar, obstetra o ginecólogo, o a la clínica de salud. También puede buscar en las páginas amarillas bajo "salud mental," "salud," "servicios sociales," "prevención de suicidio," "servicios de intervención durante crisis," "líneas telefónicas gratuitas," "hospitales," o "médicos", para obtener los números de teléfono y las direcciones. En tiempos de crisis, el médico de la sala de emergencia en un hospital puede proveerle ayuda provisional para un problema emocional y podrá indicarle dónde y cómo puede obtener más ayuda.
A continuación enumeramos los tipos de personas y lugares que harán un referido para, o proveerán servicios de diagnósticos y tratamientos.

Médico familiar
Los especialistas de salud mental tales como psiquíatras, psicólogos, trabajadores sociales, o consejeros de salud mental
Organizaciones de mantenimiento de salud
Centros de salud mental de la comunidad
Los departamentos de psiquiatría y las clínicas en hospitales
Programas afiliados con las universidades o las escuelas de medicina
Las clínicas de pacientes ambulatorios en hospitales estatales
Agencias de servicios a la familia y servicios sociales
Clínicas y facilidades privadas
Programas de ayuda para empleados
Sociedades médicas y/o psiquiátricas locales

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Depresión Indice
Depresión Postparto
Antidepresivos, Guía para su Consumo
Los Hombres y la Depresión
- El tratamiento de la depresión mayor unipolar ha experimentado un avance significativo en el último medio siglo, tanto en el uso de los modernos psicofármacos como en la aplicación de psicoterapias con fuerte apoyo empírico (1). Coincidiendo con la introducción de las actuales clasificaciones de los trastornos mentales, los estudios comenzaron centrándose en demostrar la eficacia de cada uno de los procedimientos de acuerdo a la metodología científica, metodología que, con el correr del tiempo, ha ido planteando exigencias más sofisticadas en acuerdo con la mayor complejidad de las variables en juego (2, 3). Con posterioridad, cuando se analizaron ambas modalidades terapéuticas en conjunto, surgieron dos áreas de investigación con importantes resultados clínicos y prácticos. Por una parte, el tamaño de la eficacia de los distintos fármacos medido con las diversas formas de psicoterapia, lo que se ha conocido como "la carrera de caballos" entre los tratamientos. Por otra, los resultados y ventajas concretos del uso combinado de la psicoterapia con la farmacoterapia. A pesar de los valiosos trabajos individuales, multicéntricos y metanalíticos, los descubrimientos han sido fuertemente criticados y puestos en duda por las dos partes interesadas en forma independiente, lo que ha obligado a recurrir al empleo sistemático del placebo y de refinadas técnicas estadísticas como parámetros indispensables para una evaluación científica más adecuada de los resultados (4-6). Sin embargo las disputas persisten, lo que no impide contar con datos robustos y guías de procedimiento que reflejan el estado de avance del problema y que son de utilidad para el psiquiatra y psicólogo clínicos (7). La exposición se dividirá en dos apartados de igual trascendencia aunque de diferente cuantía en estudios empíricos: comparación entre psicoterapias y farmacoterapias y combinación de ambas modalidades en el tratamiento de la depresión mayor unipolar.
  Comparación entre las psicoterapias y las farmacoterapias
  El estudio del NIMH
  Hacia 1977 se contaba con suficientes indicios para aseverar que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia eran efectivas en el manejo de la depresión, pero no había estudios controlados que dirimieran su potencia relativa, las indicaciones específicas de cada una ni los efectos distintivos entre sí en las áreas de los síntomas, funcionamiento social, evolución a largo plazo y aceptación por parte de los usuarios. Esto motivó al Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de Estados Unidos a programar una ambiciosa investigación de largo alcance en tres centros universitarios (Universidades de Yale, Clarke y Centro Médico San Lucas) donde se instruyeron, de acuerdo a manuales, a 28 terapeutas experimentados en tres modalidades de terapia: terapia cognitiva (TC), psicoterapia interpersonal (PI) y psicofármaco (PF). El diseño factorial del estudio correspondió a una estrategia comparativa de 4 condiciones en tres sitios diferentes (Universidades George Washington, de Pittsburg y de Oklahoma): terapia cognitiva, psicoterapia interpersonal, imipramina más manejo clínico (MC) y píldora-placebo más manejo clínico. La muestra final de 239 pacientes con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor fue evaluada mediante una batería de pruebas cada
  
  4 semanas hasta completar las 16 semanas de tratamiento y el follow up abarcó 18 meses con mediciones intermedias cada 6 meses (8). Los primeros resultados comenzaron a aparecer en 1985 y desde entonces se han multiplicado a causa de la gran cantidad de informes recogidos, así como las virulentas réplicas y contraargumentaciones (9-11). Debido a su rigurosidad científica y a que ha marcado un estándar con el cual deben medirse las actuales investigaciones y guías de tratamiento, nos detendremos para examinar sus principales conclusiones.
  En la Tabla 1 se muestran los resultados iniciales de la exploración. Como se desprende a una primera vista, no fueron los que cada grupo esperaba, y la decepción se acrecentó tomando en cuenta las altas expectativas que la comunidad científica había puesto en una empresa tan costosa y con una ejecución fatigosa y ardua (12). "La carrera de caballos" no había dado ningún ganador indiscutido, todos podían estar parcialmente satisfechos por haber obtenido un rendimiento meritorio y las teorías explicatorias que sustentaban a cada procedimiento sufrieron un revés significativo. Hasta cierto punto se repetía el veredicto del pájaro Dodo que desde hacía aproximadamente dos décadas obsesionaba a los psicoterapeutas: "todos han ganado, y cada uno obtiene su recompensa" (13).
  
  La primera objeción se planteó con motivo del alto beneficio conseguido por el MC. En la Tabla 2 se resumen sus principales características que estaban dirigidas a "asegurar un cuidado clínico estándar, maximizar la adherencia y respetar los mínimos éticos que son requeridos cuando se usa un placebo en pacientes deprimidos" (12). La lectura atenta de sus propósitos deja entrever con claridad que se trata más bien de una postura psicoterapéutica que, si bien no sigue las pautas estrictas de las formales, como la de orientación analítica, comprende sin embargo una serie de medidas que van más allá del simple contacto corriente en un policlínico sobrecargado de pacientes, o aun de los procedimientos rutinarios de un farmacoterapeuta en su consulta. Sus autores terminaron calificándola como "condición de apoyo mínimo". Merriam y Karasu (14) especificaron con mayor detenimiento sus atributos por ser coautores de las pautas del manual de trabajo del NIMH y lo denominaron acertadamente "manejo psicoterapéutico": establecimiento de una relación de apoyo, garantía de disponibilidad del terapeuta en tiempos de crisis, mantención de la vigilancia en referencia a la peligrosidad contra sí o los otros, educación pormenorizada sobre la naturaleza de la enfermedad y metas del tratamiento, entrega de estímulo y retroalimentación en torno a los progresos del paciente, guía acerca de las interacciones con las personas y medio de trabajo, y colocación y monitoreo de metas realistas para favorecer la remisión. En otras palabras, un componente psicoterapéutico de importancia actuó en todos los regímenes terapéuticos más allá de la píldora-placebo, y parte de la notable recuperación del grupo control es atribuible a éste, más allá de la simple relación profesional. Como admiten por otra parte los investigadores, no se cuenta hasta hoy con una "condición psicoterapia-placebo" verosímil contra la cual se pueda evaluar la eficacia de las terapéuticas empleadas y que simultáneamente no posea los "ingredientes activos" de ninguna (12). Debido a la experiencia ganada, Elkin piensa ahora que una mejor posibilidad sería elaborar los aspectos de la condición MC como una condición de control sin administrar una píldora (8).
  
  Los análisis estadísticos en profundidad del vasto material y las objeciones y complementos provenientes de fuentes distintas a las de los investigadores originales, han terminado dando una nueva visión del estudio del NIMH más acorde con la realidad clínica corriente y que se resume en la tabla 3 (10, 11, 15).
  
  Las lealtades de los investigadores hacia sus propios procedimientos han sido un factor de importancia en la mensuración objetiva de los datos de todos los estudios, tanto los del NIMH como los de sus oponentes, lo que ha hecho necesario tomar una serie de precauciones en el momento de comparar la eficacia para evitar distorsiones estadísticas de las cifras, malas ejecuciones de las técnicas rivales en disputa y omisiones de consideración (se ha descubierto que en ciertos centros las terapéuticas contrarias a las de los investigadores eran llevadas a cabo con técnicas inapropiadas o insuficientes) (16). Recientemente un nuevo examen sobre el modo cómo fueron ejecutadas concretamente las psicoterapias en el proyecto NIMH, utilizando un instrumento diseñado especialmente para discriminar diferencias sutiles, reveló que las sesiones tanto de PI como las de TC adherían más al prototipo ideal de la TC, lo que torna dudosa la premisa básica que se estaba comparando dos variedades diferentes de psicoterapias con imipramina (17). Este antecedente hasta cierto punto inesperado (necesita ser corroborado por otras pesquisas) señala que hay suficientes coincidencias en la manera cómo los psicoterapeutas de diversas escuelas conducen sus tratamientos como para dudar que, aunque se sigan manuales expresamente diseñados, se estén efectuando maniobras diferentes (18). Como dicen Ablon y Jones, los nombres de fábrica o etiquetas pueden llevar a equivocaciones y no garantizan que se estén aplicando medidas distintas y específicas. A su vez, la duración de los tratamientos así como del seguimiento siguen siendo temas en disputa, particularmente por parte de los psicoterapeutas, quienes continúan quejándose que los diseños aún hoy se ajustan y someten a las características y modos de acción de la farmacoterapia, y no toman en consideración variables que son fundamentales para una correcta ejecución y evaluación de cualquier psicoterapia real de una depresión (6).
  Hay que tener presente que un 21% de la población inicial del estudio del NIMH se excluyó por corresponder a respondedores rápidos, lo que significa que todos los resultados descritos abarcan a sujetos que padecían un trastorno depresivo mayor moderado o severo, y que el efecto alcanzado no se puede atribuir al factor placebo, ya que se ha encontrado que este último actúa esencialmente en las dos primeras semanas de farmacoterapia (20). Sin embargo esta precaución metodológica no ha sido respetada en otros ensayos rivales e independientes. En todo caso, el componente placebo está lejos de haberse solucionado
  en forma satisfactoria en el tratamiento de la depresión (4, 6). El gran tamaño de la respuesta en los grupos placebo, que puede oscilar entre el 30% al 50%, reduce el poder de los ensayos y es un elemento confundente indeseado (21), que se suma a la remisión espontánea de cerca del 25% de la enfermedad antes de las 16 semanas, y que corresponde a la duración habitual de las investigaciones clínicas (5). El asunto se complica más ahora que sabemos que los sujetos deprimidos que responden a una terapia con placebo también muestran cambios en la función cerebral (perfusión), comprobables objetivamente por medio de imágenes, al igual que los que reciben farmacoterapia, aunque con una configuración diversa (22). Se ha planteado como hipótesis que los patrones del metabolismo de la glucosa de aumento del corticol y disminución del límbico-paralímbico pueden ser los responsables de los cambios que son necesarios para que en ambos casos, en el placebo y en la droga, la depresión remita (23). Por último, hay que agregar que el placebo plantea profundos dilemas éticos, como por ejemplo riesgo de suicidio a causa de la depresión, lo que ha hecho necesario tomar ciertas previsiones que distorsionan los diseños experimentales y, con ello, la generalización de sus éxitos (24).
  Terapia cognitiva y farmacoterapia
  Revisaremos las principales investigaciones particulares que se han ido ejecutando en forma independiente en diversos centros universitarios autónomos para obtener una visión de conjunto más equilibrada sobre el estado actual de la eficacia comparada. Desde el estudio de Blackburn et al. (25) la TC se ha alzado como igual o superior a los tricíclicos en la mejoría de los síntomas y recuperación de las habilidades sociales en la práctica general. Hollon et al. repitieron el diseño (aunque agregaron además su combinación) y encontraron que ambas terapias tenían efectos homologables, aun en los sujetos gravemente deprimidos (26). La superioridad de la TC sobre los psicofármacos que se constataron en varios ensayos se desvanece cuando se controla la variable de la orientación del investigador, lo que hace indispensable tomar como precaución metodológica que especialistas en cada procedimiento ejecuten ellos mismos sus tratamientos en el momento de compararlos entre sí (27). Un primer examen de conjunto de la literatura especializada la llevaron a cabo Klerman et al. en 1994 y obtuvieron similar panorama, aunque admitiendo que los fármacos seguían siendo más efectivos en los cuadros severos (melancólicos) pero la TC resolvía mejor los problemas en el funcionamiento social e interpersonal (28). En un polémico estudio de revisión exhaustivo dirigido contra lo que ellos denominan el imperialismo del "modelo médico" que está sosteniendo todos los trabajos farmacoterapéuticos comparativos con las psicoterapias, Antonuccio, Danton y DeNelsky subrayan que la TC se ha demostrado superior frente a las drogas en mejorar la sintomatología y prevenir recaídas, es más segura y con menores riesgos vitales, por lo que debe ser considerada el tratamiento de primera elección (junto a la PI) (29); más aún, basándose en el meta-análisis de Greenberg et al., tanto los antidepresivos "antiguos" como los "nuevos" muestran una ventaja mínima (de 0,25 y 0,30 respectivamente de tamaño de efecto) sobre los placebos, por lo que objetivamente todavía no han logrado probar su superioridad frente a la píldora-placebo de manera inequívoca a pesar de todo el dinero gastado, lo que no ha sucedido en el caso de las psicoterapias, especialmente la TC (30).
  Un mega-análisis de cuatro ensayos randomizados que llevaron a cabo DeRubeis et al. y que midió el pronóstico agudo de depresivos graves ambulatorios, probó que el tamaño global del efecto de la TC era superior a la medicación aunque no a nivel significativo, lo que pone en duda el prejuicio de la superioridad de los fármacos en casos severos (31). La réplica de Klein a DeRubeis et al. se fundamentó en que tres estudios no usaron placebo por lo que no mostraron su potencia frente a la condición placebo y por ello tampoco ante la remisión espontánea (4). Los meta-análisis, continúa Klein, sacan conclusiones basadas en comparaciones indirectas, a veces inadecuadas, sin examinar críticamente los protocolos originales, por lo que deben ser tomadas con especial precaución: "la eficacia terapéutica comparativa requiere contrastes experimentales directos y no puede ser fabricada por juegos de mano estadísticos" (4).
  Con respecto al desenlace, ya señalamos más arriba que en el estudio del NIMH el seguimiento a 6, 12 y 18 meses con criterios estrictos de recuperación se vio que la TC y la PI tenían una superioridad sobre la FT, aunque no estadísticamente significativa. La TC rindió mejor en el porcentaje de recaídas, número de semanas asintomático y en la mantención de la terapia, pero es demasiado arriesgado y prematuro afirmar que esto corresponde a un efecto profiláctico específico (8). Hollon, Shelton y Loosen intentaron demostrar que la TC no fue bien ejecutada en dos de los tres centros universitarios del estudio del NIMH por falta de un entrenamiento más severo y de una supervisión permanente, lo que disminuyó su poder terapéutico a largo plazo (32). Por su parte, una supervisión semanal en el ensayo de Hollon et al. destinada a compararse con el análisis del NIMH entregó cifras estadísticamente más relevantes en el seguimiento a favor de la TC (26). Elkin contraargumentó que la psicoterapia de los grupos del NIMH fue bien ejecutada y que, aunque coincide con que una supervisión estrecha mejora los índices, se aparta mucho de la práctica clínica corriente y se hace poco útil para el psicoterapeuta que trabaja en su consulta (8). En todo caso, estas cifras coinciden con una cantidad de análisis que muestran que la TC en el seguimiento es mejor que los tricíclicos (33-35). Esta protección se constata en un 15% de pacientes con recaída que recibieron TC frente al 50% de los que no la recibieron en un lapso de 2 años, lo que representa un 64% de reducción del riesgo frente a la droga sola (33). Murphy et al. vieron que al cabo de 1 año 28% de los depresivos que habían recibido TC sola recayeron frente al 66% de los que se sometieron a tricíclico (36). Se debe recordar que la amitriptilina es ligeramente superior en porcentaje de mejoría medido con los nuevos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por lo que la TC saldría también victoriosa o por lo menos equiparable con estas drogas (37, 38). En un riguroso ensayo la TC ejecutada durante dos años fue tan efectiva como la medicación en el trastorno depresivo recurrente (39). Aunque se midió con un grupo control, también se confirmó que la TC redujo significativamente la recaída y la recurrencia en un lapso de 8 meses en un grupo de alto riesgo de trastorno depresivo mayor recurrente (40).
  Psicoterapia interpersonal y antidepresivos
  La psicoterapia interpersonal cuenta con una investigación tan rigurosa como la TC en el tratamiento de la depresión. Ya se mencionó que en el estudio del NIMH obtuvo un puntaje semejante o levemente superior a la TC en casi todas las medidas, aun en el funcionamiento social, ganando al placebo-MC en los criterios de recuperación y en los pacientes más severamente deprimidos (8). Desde la publicación de Weissman et al. de 1981 la PI ha mostrado al menos igual eficacia que la medicación, pero la PI superó a la droga en las medidas de ajuste (ánimo, apatía, ideación suicida, trabajo, intereses), mientras esta última fue más exitosa en los síntomas vegetativos (sueño, apetito) (41). Lo mismo avalaron Jarret et al. cuando midieron su actividad frente a los antidepresivos (42). Prusoff et al. constataron que la PI era inferior a la combinación psicoterapia-farmacoterapia en las depresiones severas, no así en las situacionales (43). En atención primaria, después de 8 meses la proporción de pacientes tratados con PI y PF exhibieron una remisión de 46% y 48% frente al 18% del grupo control con cuidado habitual (44). En un importante meta-análisis que reclutó a 595 pacientes enrolados en 6 protocolos estandarizados, Thase et al. determinaron que la PI era tan efectiva como la combinación PI más PF en las depresiones moderadas (45).
  Ensayos recientes indican que la PI tiene particular indicación en ciertos subgrupos, lo que parece insinuar una eficacia diferencial. En pacientes infectados con HIV se ha probado que la mejoría conseguida por la PI fue semejante a la combinación PI-imipramina y superior a la psicoterapia de apoyo y TC (46). También se ha descubierto que la PI es especialmente activa frente a nortriptilina en episodios depresivos mayores relacionados con el duelo en pacientes ancianos, lo que ha abierto la posibilidad de usar esta psicoterapia en depresivos de edad avanzada como primera opción, pero todavía queda por replicar los hallazgos, especialmente la mantención de la mejoría en el tiempo (47). En todo caso, los adultos mayores cuyo episodio depresivo había remitido y se les había suspendido la medicación, mantuvieron su mejoría durante un año con PI mensual frente al placebo y a la medicación clínica de apoyo, mejoría apreciada en la cualidad de su dormir subjetivo (48).
  La PI se ha demostrado empíricamente valiosa en los ensayos de seguimiento. El grupo de Ellen Frank de Pittsburg trató 128 pacientes portadores de una depresión recurrente en un estudio de cinco células en que se confrontaba imipramina con PI durante tres años de seguimiento. La imipramina fue profiláctica tan sólo en dosis de 200 o más miligramos y superior a la PI cuando ésta se aplicaba mensualmente (49). Un reanálisis revirtió las cifras cuando se calculó la calidad de las sesiones de PI: la especificidad y pureza de su ejecución aumentó la sobrevida a casi 2 años, mientras la mala calidad disminuyó la mediana a menos de 5 meses (50). Además está por verificarse si la PI ejecutada dos veces al mes (IPT-M = psicoterapia interpersonal de mantención) reduce los índices de recaída de modo sustantivo, especialmente cuando no hay alteraciones concomitantes del EEG del dormir, puesto que en este caso funcionan mejor los PF (51).
  Desde la eficacia a la efectividad
  Los estudios analizados hasta estos momentos se abocaban a determinar la eficacia relativa de los procedimientos entre sí, es decir, la potencia real que exhiben en condiciones preestablecidas de acuerdo a diseños rigurosos (muestra, criterios de exclusión, comorbilidad, etc.), ya sea en ensayos clínicos randomizados, estudios longitudinales o de cohorte y análisis caso-control. Hay que tener presente que las investigaciones que buscan probar la eficacia de los fármacos, con otras palabras, que son capaces de sacar inferencias causales, presentan un perfil bastante diferente de pacientes que los que se encuentran en la práctica clínica rutinaria y que, según se ha calculado recientemente, pueden llegar a constituir tan sólo un 14% de estos últimos (52). Falta todavía saber si estos procedimientos pueden ser llevados a la práctica cotidiana clínica con iguales resultados, o sea, conocer su efectividad, eficiencia (costos), seguridad y aceptación.
  Scott y Freeman (53) en Escocia sometieron a comparación cuatro condiciones en 121 pacientes randomizados portadores de una depresión mayor (DSM-III) en la atención primaria. Un tratamiento de 16 semanas fue llevado a cabo por 2 médicos generales de acuerdo a lo que ellos hacían rutinariamente (podían incluso referir los casos complicados a otras instancias), 2 psiquiatras usaron amitriptilina en dosis progresiva hasta alcanzar un mínimo de 150 mg, 2 psicólogos aplicaron la TC de Beck con una sesión semanal, y 2 asistentes sociales entrenadas proporcionaron apoyo, ayuda en comprender los sentimientos, consejo práctico, reelaboración de eventos, soporte social, sesiones con los cónyuges o familias. Con respecto al grupo de depresivos de los médicos generales, 19 recibieron antidepresivos pero sólo 48% de ellos en dosis equivalentes a 150 mg de amitriptilina, 4 un ansiolítico y 6 ningún psicofármaco. Las principales conclusiones están indicadas en la Tabla 4.
  
  Más allá de las debilidades metodológicas del diseño constatables en varios niveles, podemos aseverar que la terapia por especialistas no fue más efectiva y costó cuatro veces más que la efectuada por otros profesionales. Se debe poner énfasis en que los cuadros severos fueron mejor tratados por los psiquiatras, aunque el grado de satisfacción de los enfermos no fue superior. El uso de psicofármacos es corriente en los médicos generales, aunque a dosis insuficiente cuando se refiere a antidepresivos, y en ocasiones se utilizó otra variedad de drogas (principalmente tranquilizantes) sin una justificación clara. Se puede inferir que ninguno de los procedimientos creó una conciencia de enfermedad en los sujetos que les permitiera reconocer y admitir que su condición podía repetirse o necesitaba tratamiento prolongado, lo que es una carencia grave que compromete a todas las terapias.
  Frente a los estudios anteriores que comprobaban la validez interna, este análisis de validez externa, así como otros más sofisticados, aunque muy escasos en número, saca conclusiones menos universales pero que se acercan más al proceder corriente del clínico. En las psicoterapias es más fácil señalar las insuficiencias de los análisis de eficacia por la más arriba mencionada falta de discriminación entre sí de las distintas variedades de psicoterapia, o lo que es lo mismo, porque las diferentes "marcas" emplean una serie de técnicas comunes, especialmente la TC y la PI (17). El corolario es que se necesita mayor exploración empírica que se acerque a las condiciones reales de los enfermos y a las consecuencias económicas y éticas de los distintos métodos terapéuticos (54, 55).
  Hallazgos biológicos de la psicoterapia y farmacoterapia en la depresión
  Los avances notables de la actual psiquiatría biológica han llegado al campo de la psicoterapia y han remecido los fundamentos de su modo de actuar en el paciente mental. En un conocido estudio Kandel habla de que nos hallamos en presencia de un nuevo marco de referencia en psiquiatría al conceptualizar los cambios psicológicos producidos por la psicoterapia a partir de los cambios neuronales y de trasmisores cerebrales, o mejor dicho, que estamos en los inicios de entender cómo las indicaciones e interpretaciones psicoterapéuticas producen su efecto en la mente (56).
  Ya mencionamos anteriormente que 51 sujetos portadores de depresión mayor se sometieron a 9 semanas de estudio doble ciego en que se comparó el efecto de la fluoxetina o venlafaxina frente a placebo-control (22). El electroencefalograma cuantitativo (QEEG) indicó que tanto los respondedores a fármacos como a placebo mostraron cambios objetivos, pero en este último grupo aumentó rápidamente la perfusión cerebral prefrontal y en los de los medicamentos bajó, mientras que en los no respondedores (tanto a antidepresivos como a placebo) no exhibieron modificaciones. De confirmarse este hallazgo, en el futuro se podrá distinguir por medio de marcadores duros entre respondedores a medicamentos y a placebo.
  También se ha visto que los perfiles anormales al electroencefalograma del dormir (eficiencia del dormir, latencia REM y densidad REM) que presentan los pacientes deprimidos predicen la respuesta a fármaco o a psicoterapia (57). Aquellos sujetos con marcada modificación en el EEG del dormir responden peor a la PI breve, tanto en la escala de síntomas como en porcentaje de abandono y número de remisiones. Por su parte Brody et al. midieron con PET-Scan el metabolismo prefrontal, del giro cingulado anterior y del lóbulo temporal de 24 unipolares antes y a las 12 semanas de terapia con paroxetina y PI (58). Las anormalidades basales del metabolismo regional de los dos grupos tendieron a normalizarse con los tratamientos y en forma similar en las dos muestras a medida que se producía la mejoría sintomatológica, aunque, como advierten cautamente los autores, los resultados se deben tomar con precaución por problemas metodológicos. Por último, 28 depresivos unipolares fueron evaluados en su flujo sanguíneo límbico por SPECT-Scan y se les proporcionó PI o venlafaxina (59). Ambos tratamientos fueron efectivos en el aspecto clínico, pero difirieron en los cambios sanguíneos cerebrales; mientras la venlafaxina exhibió una activación temporal derecha posterior, la PI activó el cíngulo posterior derecho y ganglios basales derechos, y, como en el caso anterior, los autores enfatizan en la necesidad de tomar con cautela los datos.
  
  Elección de modalidad de tratamiento
  Lo presentado hasta aquí en la comparación entre farmacoterapia y psicoterapia en la depresión se puede resumir en indicaciones clínicas concretas como lo ha hecho la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en la última versión de su "Guía Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Trastorno Depresivo Mayor" (7). Como lo especifican sus autores, se trata de recomendaciones y no pretende constituirse en un estándar de cuidado médico. Se basa en todos los datos clínicos disponibles en el ámbito anglosajón preferentemente, y está sujeta a cambios o rectificaciones de acuerdo al avance científico y tecnológico, y el psiquiatra tratante siempre debe ajustarlos a las condiciones conforme al caso individual, lo que supone que existen otras opciones tan válidas como ésta (Tabla 5).
  
  Ya mencionamos que un grupo de psicoterapeutas ha cuestionado la supuesta superioridad del modelo médico implícito y, con esto, la primacía de la farmacoterapia sobre la psicoterapia en toda la investigación actual de la terapéutica de la depresión mayor unipolar (29). Frente a las anteriores recomendaciones, ellos oponen la siguiente "Guía Práctica" basada en la revisión de la literatura especializada, aunque reconociendo que sus conclusiones están sustentadas preferentemente en los tricíclicos y que hay que esperar los nuevos datos que se acumulen con los ISRSs. El acento está desplazado desde la farmacoterapia a la psicoterapia y, cuando esta última no es efectiva, de acuerdo a los costos y beneficios se debe recurrir a los antidepresivos o la combinación (Tabla 6). Sabemos ya que Klein opuso dos tipos de reparos a esta variedad de guías hechas a partir de la revisión de la literatura: por un lado, no toman en cuenta el control con píldora-placebo y, con ello, la remisión espontánea, indispensable para medir la real potencia de las psicoterapias por sobre las drogas; por otro, como la gran mayoría de las publicaciones basadas en meta-análisis, no discriminan al interior de los estudios que forman su base de datos y así incluyen muchos mal planeados y que no tienen suficiente fuerza probatoria científica (4).
  
  Combinación psicoterapia-farmacoterapia
  Colaboración entre farmacoterapeuta y psicoterapeuta
  Contrariamente al campo examinado más arriba sobre la comparación entre terapéuticas en la depresión, la combinación psicoterapia-farmacoterapia ha permanecido sin una atención preferencial por parte de los investigadores hasta fecha reciente los problemas metodológicos se vueven bastante más complicados (28), lo que ha provocado un desinterés y alejamiento crecientes del clínico hacia los limitados hallazgos de la investigación; así, sus conductas concretas en su práctica habitual cotidiana siguen de preferencia tan sólo su propia experiencia personal, tal como ocurre también en otros trastornos psiquiátricos que necesitan ambos procedimientos (60).
  Algunos datos señalan inequívocamente la importancia práctica de la integración de los dos tratamientos, aunque no se refieren específicamente a la depresión. Mientras los psiquiatras dan medicación al 65% de sus pacientes en psicoterapia (61, 62), los psicólogos lo hacen en aproximadamente un 80% (63, 64). Goldberg et al.(62) encontraron que los psiquiatras que prestaban colaboración lo hacían el 62% en la práctica privada y tan sólo en un 47% en una clínica, aunque en la mayoría de los casos abarcaba a un número pequeño de pacientes. En general, los psiquiatras se mostraban bastante más reticentes al trabajo conjunto: el 18% lo catalogaba como posible malpractice, el 27% estimaba que podía conducir a una medicación inadecuada, el 40% temía por la posibilidad que terminara en un posible juicio en su contra, y el 85% consideraba que el psiquiatra podría ser legalmente responsable del trabajo de los terapeutas no médicos (62). Un cuarto de los pacientes suele cambiar a un solo tipo de terapéutica, generalmente quedándose con el psiquiatra con o sin "negociación" en el intertanto, aunque se ignora lo que pensaron los psicoterapeutas de este "robo", y cuántos psiquiatras valoraron que la mejor solución estaba en el empleo exclusivo de psicofármacos (61). Por su parte, queda claro que los psicoterapeutas buscan más activamente el trabajo conjunto y lo hacen con menos reparos y aprensiones (62).
  La terapia conjunta con los profesionales no médicos se la ha conceptualizado en tres variedades: consultoría, supervisión y colaboración (65). En la práctica, la cooperación se basa en relaciones profesionales y personales previas entre el psiquiatra y el psicólogo, y en parte a consecuencia de proximidad geográfica o contactos sociales (64). La frecuencia del contacto varía desde semanal a mensual o aún a períodos más espaciados; un quinto de los psiquiatras supervisa la psicoterapia de los pacientes a la que ellos prescriben fármacos (61). Por parte de los psicólogos, el 20% tiene una "asociación regular" con un médico consultor, un 52% lo hace informalmente y el 28% no solicita ningún tipo de consultoría (63). Cuando un paciente en psicoterapia recibe medicación, los psicólogos se contactan con el farmacoterapeuta en un 50% de los casos, aunque en un 36% no se interesan por averiguar más detalles. Resulta llamativo que cerca de un tercio de los psicoterapeutas no hacen esfuerzo alguno para trabajar en conjunto con los médicos encargados de recetar drogas. Las conclusiones dejan en claro lo complejo de la relación de colaboración. Las actitudes, personalidades y dinamismos de tres personas interactúan en múltiples y a veces contradictorias maneras, siendo las más conocidas la identificación proyectiva y la escisión. La tarea del psicoterapeuta no es examinar y comprender estas relaciones, sino manejarlas de tal manera que faciliten tanto la psicoterapia como la farmacoterapia (66).
  En los últimos tiempos se está comenzando a generar una polémica por las consecuencias teóricas y prácticas de separar la mente del cuerpo de forma tan drástica y, así, seguir ahondando la brecha histórica entre cerebro-psiquis, por lo que se está fomentando el retorno al psiquiatra biopsicosocialmente orientado (67). Este modelo unipersonal se contrapone al bipersonal desarrollado por parte de psicoterapeutas y psicólogos, que acentúa que ambas tareas no pueden ser ejecutadas con pericia por un solo profesional ya que requeriría un entrenamiento riguroso en dos modalidades muy diferentes. Pero no hay datos duros que se refieran al porcentaje y características del modo de proceder cuando un terapeuta ejerce ambos roles, ni menos las implicancias y dinamismos involucrados, aunque sospechamos que en nuestro país es la regla por parte de los psiquiatras en el caso de la depresión mayor unipolar. Tampoco existen evidencias empíricas que muestren si fomenta o entorpece la adherencia al tratamiento, suerte de espina que está clavada en todas las terapias de la depresión (68).